Ankieta dla pacjenta (pobierz plik)



Przykład wypełnionej ankiety





Pacjent cierpi na silne dolegliwości odcinka lędźwiowego z promieniowaniem bólu do kolana a czasem także do stopy. Ból zaczyna się po środku kręgosłupa i idzie przez pośladek, biodro do kostki bocznej prawej stopy. Ból rozpoczął się miesiąc temu, od dźwignięcia ciężkiego przedmiotu. Badany twierdzi, że leżenie na boku w pozycji skulonej przynosi ulgę.

Chory określił, że ból zaczyna rosnąć po ok. 10 minutach chodzenia, siedzenia i jazdy w samochodzie. Podczas stania ból przychodzi jeszcze szybciej (poniżej 5 minut).

Badany ma problemy ze zmianą pozycji w nocy, przez to często się budzi (nie śpi 2-3 godziny średnio na noc). Odczuwa dyskomfort przy porannym ubieraniu się. Prace domowe wykonuje z bólem, a podnosić może tylko lekkie przedmioty.